介護保険のサービス 申請書

介護保険負担限度額の認定について

負担限度額認定申請書(PDF:188.7KB)

負担限度額認定申請書(EXCEL:21.4KB)

介護保険負担限度額認定申請書(資産に関する申告書)(EXCEL:12.8KB)

住宅改修<償還払い>

(事前用)住宅改修届出書<償還>(PDF:98.3KB)

(事前用)住宅改修届出書<償還>(WORD:39.5KB)

(事後用)住宅改修費支給申請書<償還>(PDF:115.5KB)

(事後用)住宅改修費支給申請書<償還>(WORD:45KB)

福祉用具購入<償還払い>

(事後用)福祉用具購入費支給申請書<償還>(PDF:151.5KB)

(事後用)福祉用具購入費支給申請書<償還>(WORD:19.5KB)

住宅改修・福祉用具購入<受領委任払い>

(事前用)住宅改修費・福祉用具購入費届出書<受領委任>(PDF:102.3KB)

(事前用)住宅改修費・福祉用具購入費届出書<受領委任>(WORD:42.5KB)

(事後用)住宅改修費支給申請書<受領委任>(PDF:90KB)

(事後用)住宅改修費支給申請書<受領委任>(WORD:40KB)

(事後用)福祉用具購入費支給申請書<受領委任>(PDF:79.3KB)

(事後用)福祉用具購入費支給申請書<受領委任>(WORD:41.5KB)

住宅改修・福祉用具受領委任用請求書(PDF:27.7KB)

住宅改修・福祉用具受領委任用請求書(WORD:17.1KB)

受領委任払い登録希望事業者(事業者用)

代理受領に係る申出書(事業者用)(PDF:151.9KB)

代理受領に係る申出書(事業者用)(WORD:44KB)

住宅改修・福祉用具購入<理由書>

住宅改修理由書(PDF:167.2KB)

住宅改修理由書(WORD:40KB)

福祉用具購入理由書(PDF:76.7KB)

福祉用具購入理由書(WORD:34.5KB)

住宅改修・福祉用具購入<取止め・変更>

福祉用具・住宅改修変更届(PDF:78.3KB)

福祉用具・住宅改修変更届(WORD:35.5KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF:116.6KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(WORD:40.2KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(PDF:126.3KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(WORD:41.6KB)

紙おむつ等購入費助成申請書

(第1号様式)愛川町在宅高齢者等紙おむつ等購入費助成申請書(WORD:29.1KB)

(第2号様式)町指定事業者からの購入に係る紙おむつ等購入費助成申請書(WORD:29.8KB)

介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書(EXCEL:26.6KB)

介護給付費過誤申立事由コード一覧(PDF:40.4KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(EXCEL:25.1KB)

過誤申立手続きについて(WORD:15.3KB)

介護保険介護サービス利用料負担軽減申請書

介護保険介護サービス利用料負担軽減申請書(PDF:91.2KB)

介護保険介護サービス利用料負担軽減申請書(WORD:16.5KB)

お問い合わせ
高齢介護課 介護保険班
〒243-0392
神奈川県愛甲郡愛川町角田251-1
電話番号:046-285-6938 または 046-285-2111(内線)3332
ファクス:046-286-5021
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