介護保険のサービス 申請書

負担限度額認定申請書(EXCEL:22.5KB)

介護保険負担限度額認定申請書(資産に関する申告書)(EXCEL:12.8KB)


(事後用)福祉用具購入費支給申請書<償還>(PDF:162KB)

(事後用)福祉用具購入費支給申請書<償還>(WORD:17.4KB)


(事前用)住宅改修届出書<償還>(PDF:70.6KB)

(事前用)住宅改修届出書<償還>(WORD:34KB)


(事後用)住宅改修費支給申請書<償還>(PDF:119.8KB)

(事後用)住宅改修費支給申請書<償還>(WORD:44KB)


(事前用)福祉用具購入費・住宅改修費届出書<受領委任>(PDF:95.4KB)

(事前用)福祉用具購入費・住宅改修費届出書<受領委任>(WORD:38KB)


(事後用)福祉用具購入費支給申請書<受領委任>(PDF:81.7KB)

(事後用)福祉用具購入費支給申請書<受領委任>(WORD:41KB)


(事後用)住宅改修費支給申請書<受領委任>(PDF:94.1KB)

(事後用)住宅改修費支給申請書<受領委任>(WORD:39.5KB)


福祉用具・住宅改修受領委任用請求書(PDF:53.7KB)

福祉用具・住宅改修受領委任用請求書(WORD:20KB)


福祉用具購入理由書(ケアマネ用)(PDF:78.8KB)

福祉用具購入理由書(ケアマネ用)(WORD:23KB)


福祉用具・住宅改修変更届(PDF:83.5KB)

福祉用具・住宅改修変更届(WORD:34.5KB)


住宅改修理由書(ケアマネ用)(PDF:142.1KB)

住宅改修理由書(ケアマネ用)(WORD:33.5KB)


代理受領に係る申出書(事業者用)(PDF:120.9KB)

代理受領に係る申出書(事業者用)(WORD:43.5KB)


居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:128.1KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD:88KB)


介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書(WORD:84.5KB)


在宅高齢者等紙おむつ等購入費助成申請書(平成27年8月購入分から)(PDF:125.2KB)

在宅高齢者等紙おむつ等購入費助成申請書(平成27年8月購入分から)(WORD:21.6KB)


在宅高齢者等紙おむつ購入費助成申請書(平成27年4月購入分から)(PDF:118.5KB)

在宅高齢者等紙おむつ購入費助成申請書(平成27年4月購入分から)(WORD:22.5KB)


町指定事業者からの購入に係る紙おむつ等購入費助成申請書(PDF:105KB)

町指定事業者からの購入に係る紙おむつ等購入費助成申請書(WORD:21KB)


町指定事業者からの購入に係る紙おむつ等購入費助成申請書(平成27年8月から)(PDF:108.1KB)

町指定事業者からの購入に係る紙おむつ等購入費助成申請書(平成27年8月から)(WORD:21.3KB)


介護給付費過誤申立書(EXCEL:26.6KB)

介護給付費過誤申立事由コード一覧(PDF:40.4KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書(EXCEL:25.6KB)

過誤申立手続きについて(WORD:15.3KB)


介護保険介護サービス利用料負担軽減申請書(PDF:68.7KB)

介護保険介護サービス利用料負担軽減申請書(WORD:38.5KB)

お問い合わせ
高齢介護課 介護保険班
〒243-0392
神奈川県愛甲郡愛川町角田251-1
電話番号:046-285-6938 または 046-285-2111(内線)3332
ファクス:046-286-5021
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