介護サービス計画作成を目的とした資料請求

介護保険サービス利用者に対し介護サービス計画作成等の際に要介護認定等に係る資料を必要とする場合は、要介護認定等に係る認定情報(訪問調査および認定結果情報資料、訪問調査特記事項、主治医意見書)を請求することができます。

資料請求ができる方

  1. 被保険者と契約関係にある指定居宅介護支援事業所、指定介護予防支援事業所又は介護保険施設等に属する介護支援専門員
  2. 介護サービス計画を自己作成する被保険者

資料請求方法

窓口に提出する場合

資料請求の際にご用意いただくもの

  • サービス計画作成資料請求書
  • 介護支援専門員身分証明書
  • 資料作成料(コピー代)

提出窓口

高齢介護課介護保険班

  • 受付時間:月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時00分
    (祝日、年末年始12/29~1/3を除く)

所要日数

即日の提供になります。 

資料作成料(コピー代)

資料作成料として資料 1ページにつき10円(両面は20円)

郵送で提出する場合

資料請求の際に郵送でご用意していただくもの

  • サービス計画作成資料請求書
  • 介護支援専門員身分証明書のコピー
  • 返信用封筒(切手を貼り、宛先をご記入ください)
郵送先住所

〒243-0392 神奈川県愛甲郡愛川町角田251番地1

愛川町役場 高齢介護課介護保険班

所要日数

愛川町に郵送受付後、同封書類に不備がないと確認ができた日から、1週間程度かかります。

資料作成料(コピー代)

資料作成料として資料 1ページにつき10円(両面は20円)

資料送付の際にあわせて、納入通知書を同封しますので、期日までに指定の金融機関にて納入してください。

注意事項

  • 個人情報保護のため、ファクスでの請求はできません。
  • 認定情報開示請求には、介護認定申請時において、本人の開示についての同意がなければ情報提供できません。
  • 主治医意見書については、医師の開示についての同意がなければ情報提供できません。

サービス計画作成資料請求書

サービス計画作成資料請求書(PDF:148.9KB)

サービス計画作成資料請求書(EXCEL:18.4KB)

お問い合わせ
高齢介護課 介護保険班
〒243-0392
神奈川県愛甲郡愛川町角田251-1
電話番号:046-285-6938 または 046-285-2111(内線)3332
ファクス:046-286-5021
メールフォームでのお問い合せ

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