介護認定 申請書

介護認定申請書

新規申請や更新申請の場合はこちらをお使いください。

要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)(PDF:221.3KB)

要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)(WORD:83KB)

【記入例】要介護認定・要支援認定申請書(PDF:272.9KB)

区分変更申請

要介護(要支援)状態区分の変更が必要である場合はこちらをお使いください。

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:216.2KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WORD:78.5KB)

介護認定申請時40歳から64歳の方はこちらも提出してください。

別紙様式 第2号被保険者のみ提出(WORD:17.1KB)

再発行申請

被保険者証や負担割合証等を紛失された方はこちらをお使いください。

介護保険被保険者証再交付申請書(PDF:139.5KB)

介護保険被保険者証再交付申請書(EXCEL:138.5KB)

申請取り下げ

事情により申請した内容を取り下げる際はこちらをお使いください。

介護保険要介護認定・要支援認定取下書(PDF:109.9KB)

介護保険要介護認定・要支援認定取下書(WORD:46.5KB)

介護サービス計画作成を目的とした資料請求

介護サービス計画の作成のために必要な要介護認定調査票、主治医意見書の情報を必要とする場合には、こちらをお使いください。

詳しくはこちらのページにてご確認ください。

サービス計画作成資料請求書(PDF:148.9KB)

サービス計画作成資料請求書(EXCEL:18.4KB)

障害者控除対象者認定申請書

障害者控除対象者認定申請書(PDF:72.7KB)

障害者控除対象者認定申請書(WORD:37KB)

住所地特例 入所・退所連絡票

介護保険の被保険者が住所地特例対象施設に入所または退所した際に、住所地特例対象施設が愛川町へ届出を行う場合にお使いください。

住所地特例対象施設 入所・退所連絡票(EXCEL:36.5KB)


お問い合わせ
高齢介護課 介護保険班
〒243-0392
神奈川県愛甲郡愛川町角田251-1
電話番号:046-285-6938 または 046-285-2111(内線)3332
ファクス:046-286-5021
メールフォームでのお問い合せ

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