国民健康保険の給付について

医療費の給付

 病気やけがで病院にかかった時、病院の窓口で支払う金額(一部負担金)の負担割合は、小学校就学までは2割、小学校就学〜70歳未満は3割、70歳以上は高齢受給者証に示してある割合となり、残りの医療費を町が負担します。

高額療養費

高額療養費の支給

 病気などで一ヶ月の自己負担額が限度額を超えた場合は、高額療養費としてその超えた分を申請により支給します。 なお、入院したときの差額ベット代、部屋代、食事代、分べん代等保険の適用外となるものは高額療養費の対象にはなりません。

限度額

 限度額は加入者の年齢・所得区分により異なります。

1. 70歳未満の人の世帯

70歳未満の人の世帯の限度額

現区分 新区分 所得要件 自己負担限度額
上位所得者世帯 基礎控除後の所得が901万円を超える世帯の方 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
(注釈)140,100円
上位所得者世帯 基礎控除後 の所得が600 万円を超えて 901万円以下 の世帯の方 167,400円+ (総医療費- 558,000円)×1パーセント
(注釈)93,000円
一般世帯 基礎控除後の所得が210万円を超えて600万円以下の世帯の方 80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
(注釈)44,400円
一般世帯 基礎控除後の所得が210万円以下の世帯の方( 住民税非課税世帯を除く) 57,600円
(注釈)44,400円
住民税
非課税世帯
住民税非課税世帯の方 35,400円
(注釈)24,600円

(注釈)は過去12カ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目以降の自己負担限度額。

2. 70歳以上の人の世帯
70歳以上の人の世帯の限度額、平成29年8月診療分以降の限度額
  外来
(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
現役並み所得 57,600円

80,100円 + (総医療費 - 267,000円) × 1パーセント

(注釈1)44,400円

一 般

14,000円

(注釈2)

57,600円

(注釈1)44,400円

低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 8,000円 15,000円
  • (注釈1)は過去12カ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目以降の自己負担限度額。
  • (注釈2)年金上金額は144,000円。
  • 外来は個人単位でまとめますが、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で計算します。
  • 病院・診療所、歯科の区別はなく、小額の自己負担額も合算できます。調剤薬局の自己負担も含めて合算します。
  • 現役並み所得者とは、基準課税所得額が年額145万円以上の人と、その世帯に属する人にあたります。
  • 低所得IIとは、その世帯に属する世帯員全員が住民税非課税の人にあたります。
  • 低所得Iとは、その世帯に属する世帯員全員が住民税非課税で、その世帯の各所得から控除等を差し引いたときに0円となる人にあたります。
  • 低所得II・Iの人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。

高額療養費対象世帯には、世帯主に対して「高額療養費支給申請書兼請求書」を2〜3ヶ月後にお送りしています。

限度額適用認定について

 入院や高額な外来診療を受ける場合に、あらかじめ国保年金課に申請し、交付された限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することにより、1つの医療機関での支払いが自己負担限度額までとなります。

 必要な方は、限度額適用認定証の交付を申請するようにしてください。

 なお、自己負担限度額は年齢や所得区分によって異なりますので、上記の表にて確認してください。

 限度額適用認定証は、国民健康保険税の納期が過ぎた分について、未納がない場合に限り交付されます。

 平成24年4月1日から高額な外来診療も利用できるようになりました。

限度額適用認定証の申請方法について

 次のものをお持ちの上、申請してください。

  • 認定を受ける人の国民健康保険証
  • 印鑑
  • 世帯主の番号確認書類(通知カードまたは個人番号カード)
  • 認定を受ける人の番号確認書類(通知カードまたは個人番号カード)
  • 来庁者の身分証明書

療養費の支給

 (1)旅行中に急に病気になったり、急病のため保険証を持たないで病院にかかったときや、(2)医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代等は、一度、全額自己負担し、その病院から領収書と、(1)の場合、診療報酬明細書(レセプト)、(2)の場合は 医師の証明書を受け取り、印鑑・通帳等口座番号のわかるものを持参し、国保年金課に申請をしてください。

 審査決定後、保険適用範囲の7割(8割もしくは9割)が払い戻されます。

その他の給付

出産育児一時金

 平成21年10月1日以降出産の場合の出産育児一時金が42万円となりました。

出産育児一時金直接支払制度

 出産育児一時金を健康保険から医療機関へ直接支払う制度です。 出産される方は総出産費用から出産育児一時金を引いた差額のみ支払うことになります。

 この制度を利用するにあたっては、病院と出産される方で病院が出産育児一時金を代理受領することの合意書を結んでいただきます。

 なお、医療機関によっては、この制度に対応していない場合がありますので出産される医療機関から直接支払制度に対応していない旨の書類をもらい、これまでと同じように申請してください。

 総出産費用が出産育児一時金の額を下回る場合、差額を支給いたします。

 医療機関から差額の明細書をもらい、これまでと同じように申請してください。

これまでの出産育児一時金申請方法

医療機関等への直接支払制度を利用し、出産(死産)費用が42万円に満たないとき

  • 世帯主の印鑑(認印可、シャチハタ不可)
  • 預金通帳など振込先がわかるもの
  • 保険証
  • 出産費用の領収書、明細書の写し
  • 直接支払制度を利用する旨の合意文書の写し

医療機関等への直接支払制度を利用しないとき

  • 世帯主の印鑑(認印可、シャチハタ不可)
  • 預金通帳など振込先がわかるもの
  • 保険証
  • 出産費用の領収書、明細書の写し
  • 直接支払制度を利用しない旨の合意文書の写し
  • 死産証明書又は死胎埋火葬許可証等の写し(妊娠12週以上の死産の場合のみ)

出産育児一時金受領委任払

 出産費用の支払いが一時的に困難な方のために、出産育児一時金を町から直接病院へ支払う制度です。

  • 対象 国民健康保険加入者で、原則として町税を滞納していない世帯の方
  • 手続き 出産予定日の2か月前以降に、印鑑、母子健康手帳、保険証をお持ちの上、申請してください。

出産費資金貸付金制度

 出産費用の支払いが一時的に困難な方のために、出産育児一時金の80%を限度に資金の貸付を行う制度です。

  • 対象 国民健康保険加入者で、原則として町税を滞納していない世帯の方
  • 手続き 出産予定日の1か月前以降に、印鑑、母子健康手帳、保険証をお持ちの上、申請してください。

葬祭費

 被保険者が死亡した場合は、葬儀を行った人(喪主)に対して5万円が支給されます。

葬祭費の申請方法について

 葬儀後に喪主の印鑑、葬儀を行った方が分かるもの(会葬礼状、葬儀の領収書など)、預金通帳など振込先のわかるもの、死亡された 方の保険証をお持ちの上、申請してください。

国保で給付を受けられないもの

病気やけがとみなされないもの
正常な妊娠・出産
美容整形・歯列矯正
健康診断・予防注射・人間ドック
わきが・しみなどの治療

他の保険の給付を受けるもの

仕事上のけが(労災保険の対象となります)
以前勤めていた職場の健康保険が使えるとき(任意継続・継続療養)

給付が制限されるもの

けんかや泥酔などによるけが
犯罪を犯したときや、故意による病気やけが(自殺未遂等も含む)
医師や国保の指示にしたがわなかったとき

交通事故や第三者の行為によるけがの場合は・・・

 交通事故、他人の飼い犬にかまれた、けんかなど第三者の行為によって受けた傷の医療費は原則として加害者が全額負担するものです。 しかし、その賠償が遅れたりするときなどは、国保に届出をすることにより、国保で治療を受けることができます。(注意:自損事故の場合も国保で治療を受ける場合は届出が必要です。) この場合、国保が負担した分は国保があとから加害者に請求します。

 ただし、加害者からすでに治療費を受け取っていたり、示談が済んでいたり、交通違反による事故の場合は国保で治療を受けることができません。

交通事故に遭った場合の届出の手順

  1. 警察に事故を届け出てください。
  2. 国保年金課国保年金班へ、国民健康保険を使って受診したい旨をご連絡ください。そのうえで、「第三者の行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。その際、交通事故証明書が必要となりますので、自動車安全運転センターから交付を受けてください。

交通事故に遭った場合の提出書類

  • 交通事故証明書(注意:事故証明が無い場合、交通事故証明が人身事故扱いでない場合は、あわせて人身事故証明書入手不能理由書を提出してください)

 その他の提出書類は、下記のリンクから交通事故に遭った場合の提出書類をご覧ください。

交通事故に遭った場合(国保) 申請書

ジェネリック医薬品について

 ジェネリック医薬品(後発医薬品)とは、先発医薬品の特許終了後に厚生労働省の認可のもとに製造・販売されている薬のことで、先発医薬品と同じ有効成分・効果を持ち、また、開発コストが少ない分、先発医薬品より一般的に安価となっています。

 このため、ジェネリック医薬品を利用していただくことは、患者さんの負担軽減になるとともに、医療費の適正化が図られることから、町の国民健康保険財政の健全化にも効果が期待されています。国(厚生労働省)で普及に向けた施策を進めており、町の国民健康保険でも、被保険者の皆様にご利用していただけるよう広報・啓発を行っています。

 被保険者の皆様は、医師や薬剤師に相談し理解したうえで、ジェネリック医薬品のご利用をお願いします。

参考

ご存じですか? ジェネリック医薬品 −正しく知って上手に使いたい私たちの薬−(神奈川県ホームページ)

お問い合わせ
国保年金課 国保年金班
〒243-0392
神奈川県愛甲郡愛川町角田251-1
電話番号:046-285-6931 または 046-285-2111(内線)3378
ファクス:046-285-6010
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